Kornea nakli ve Keratoprotez
Kornea, gözümüzün penceresidir. Gözün en önünde, saat camına benzer şeffaf tabakadır. Göze gelen ışık ışınlarını karşılayan ve mükemmel bir şekilde odaklayan, gözün en kuvvetli merceğidir. Gözyaşı tabakasının üzerinde homojen dağılmasını sağlamanın yanısıra, göz yüzeyini enfeksiyonlardan koruyan mükemmel bir mekanizmaya ev sahipliği yapar. Bütün bunları, saydamlığını, damarsız yapısını ve hem içerden hem dışardan sıvılar ile temas etmesine rağmen kuru kalmasını sağlayan biyolojik temellerine borçludur. Ayrıca gözün en kuvvetli merceği oluşu, merkezde daha dik ve etrafta daha düz olan özel şekline bağlıdır.
Korneanın başlıca iki görevi vardır. Birincisi, gözün içindeki yapıları korumak, ikincisi ise dışarıdan gelen ışığı kırarak retina adı verilen ve görmeyi sağlayan sinir tabasına net bir şekilde odaklamaktır. Gözün en yüksek kırıcılığı kornea tabakasındadır, bu yüzden korneadaki bir bulanıklık veya şekil bozukluğu görmeyi ileri derecede bozar.
Bazı durumlarda kornea hastalanabilir. Kornea hastalıkları, şeklinin bozulmasına neden olursa odaklama problemlerine, damarlanmasına veya şeffaflığını kaybetmesine neden olursa ışığı geçirememesine, yüzeyini örten epitel tabakasının dökülmesine neden olursa şiddetli ağrı ve enfeksiyonlara yatkın hale gelmesine neden olur.
Kornea, vücutta mm2 başına en fazla duyusal sinir ucuna sahip dokudur. Bu nedenledir ki, kimi zaman vücudumuzun bir yeri yaralansa ve hatta kanasa dahi içinde bulunduğumuz şartlar dahilinde farkında bile olmayabiliriz ancak, gözümüze bir toz zerresi kaçsa herhangi başka bir şey düşünmemiz mümkün olmaz. Bu nedenle kornea hastalıkları, hem görme bozukluğuna yol açması nedeniyle, hem de kimi zaman şiddetli ızdırap verici olması nedeniyle hastalarımızın hayatını sıkıntıya sokar. Gerçekte bu yüksek duyarlılık, vücudun gözleri bir koruma mekanizmasıdır. Şüphesiz ki gözlerimiz ve görüşümüz, diğer duyu organlarımızdan daha farklı özellikler içerir ve dış dünya ile ilişki kurmamız için vazgeçilmez önem taşır.
Korneanın şekilsel veya saydamlık özelliklerinin bozulması durumunda, ilaç tedavileri veya özel kontakt lensler gibi görsel rehabilitasyon araçları işe yaramadığında, kornea nakli gündeme gelir. Kornea nakli, şeffaflığını yitirmiş ya da şekli bozulmuş kornea dokusunun çıkarılarak yerine ölüden alınan sağlıklı kornea dokusunun yerleştirilmesi ameliyatıdır. Kornea nakli görmeyi düzeltmek, ağrıyı azaltmak ya da göz bütünlüğünü korumak için yapılabilir.
Göz nakli halk arasında yerleşmiş yanlış bir ifade olarak kornea nakli yerine kullanılmaktadır. Bugünkü tıbbın imkanları içinde gözde nakli yapılan kornea tabakasıdır. Göz küresinin nakli söz konusu değildir.
Kornea nakli temelde, hastalıklı korneanın hayatını kaybetmiş bir insandan alınan kornea ile yer değiştirilmesi cerrahisidir. Güncel kanuna göre, kornea organ değil doku sınıfında yer aldığı için, hayatını kaybetmiş kişiden, yakınlarından onam alınmaksızın, korneanın alınması yasaldır. Ancak bu alım, sadece T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından bu yetkinin verildiği kornea bankası yetkilileri tarafından veya Adli Tıp otopsi sürecinde gerçekleştirilebilir. Yasal korumaya rağmen pek çok merkezde, yanlış anlamaya müsaade etmemek için ölenin yakınları bilgilendirilmekte ve acılı günlerinde kendilerinin onamları nezaketen alınmaktadır.
Göz bankaları kornea dokusunu ölüden almak, uygun besleyici ortamlarda saklamak, alınan dokunun nakile uygun olup olmadığını belirlemek ve doku nakli yapılacak merkezlere ulaştırmak ile yükümlüdür. Kornea, çeşitli nedenlerle ölen ancak korneası sağlıklı yapıda olan kişilerden alınır. Korneaların kullanılabilmesi için kişinin ölüm nedeninin bilinmesi gerekir. Nakil yapılacak kişiye herhangi bir hastalık geçmemesi için vericinin kanında AIDS, bulaşıcı hepatit ve frengi gibi hastalıklara yol açan mikroorganizmaların varlığı araştırılır. Kornea damarsız bir doku olduğu için kan grubu uyumu gerekli değildir. İdeal olarak ölümden sonraki ilk 12 saat içinde kornea alınır. Gelişen teknoloji ve uygun doku saklama yöntemleri ile ölüden yalnız kornea dokusu (gözün önündeki şeffaf tabaka, yaklaşık 15 mm çapında, 0.6 mm kalınlığında) alınır ve gözün tümünün alınması gerekmez. Bu nedenle kornea alımı, ölen kişide görünen bir değişikliğine yol açmaz. Ölüden alınan ve özel besleyici solüsyonlarda saklanan korneaların hücre özellikleri ve nakil için yeterli olup olmadıkları göz bankalarındaki özel mikroskoplarla incelendikten sonra belirlenir. Uygun olanlar, ideal olarak en fazla 7 gün içinde bekleyen hastalara nakledilir.
Hangi durumlarda kornea nakli gerekebilir?
– Göz cerrahisi sonrası korneanın şeffaf kalmasını sağlayan hücreler hasar görürse ve kornea bulanıklaşırsa,
– Korneanın kubbe şekli bozulursa, örneğin konikleşirse (keratokonus),
– Kalıtsal geçiş gösteren ve kornea saydamlığını bozan bazı hastalıklar var ise,
– Enfeksiyon nedeni ile korneada yara dokusu ve yeni damarlanma olursa (örneğin, Herpes -uçuk virüsü- keratiti sonrası),
– Kazalar nedeniyle kornea bulanıklaşırsa veya bütünlüğü ağır derecede bozulursa,
– Vücuttaki romatizmal, viral veya başka hastalıklar nedeniyle kornea kendiliğinden erir/delinir ise,
– Kornea nakli sonrası vücut dokuyu reddederse.
Korneası bulanıklaşan herkes kornea naklinden fayda görür mü?
Kornea naklinden fayda görebilmek için gözün kornea dışındaki yapılarının normal olması gerekir. Gözün görüntüyü algılayan ve beyine gönderen retina tabakasında bir hasar varsa kişi yapılan nakilden fayda görmez. Hastanın en azından ışığı seçer düzeyde bir görmesinin olması, retina dokusunun ve diğer göz içi yapılarının da sağlıklı olması ile mümkündür. Hastanın bu ameliyattan yarar görüp göremeyeceği göz doktorunun yapacağı ayrıntılı muayene, göz ultrasonografisi ve gerekirse retinanın durumu hakkında bilgi veren bazı (elektrofizyolojik) testlerle tespit edilir.
Kornea nakli ameliyatı nasıl yapılır?
Kornea nakli ameliyatı çoğunlukla genel anestezi altında yapılır. Hasta uyutulmaz, yalnız gözü ve çevresi uyuşturulur. Çocuklarda, lokal anestezi ile duramayacak hastalarda veya cerrah tercihi ile genel anestezi altında yapılabilir.
Mikroskop altında, yuvarlak özel bir bıçak ile, hastanın bulanık korneasının merkezinden 7,5-8 mm çapında bir pencere çıkarılır ve ölüden alınan şeffaf kornea dokusu uygun boyutta kesilerek bu bölgeye dikilir. Bu işleme “kornea nakli”, “kornea transplantasyonu” veya “keratoplasti” denir. Eğer hastanın kataraktı varsa, kornea nakli sırasında kataraktı da alınabilir.
Kornea nakli ameliyatının riskleri var mıdır?
Hiçbir cerrahi girişim risksiz değildir. Olabilecek komplikasyonlar (istenmeyen sonuçlar) arasında enfeksiyon, kanama, retina tabakasının yerinden ayrılması (retina dekolmanı), göz içi basıncının artması (glokom), göz merceğinin şeffaflığını yitirmesi (katarakt oluşumu) sayılabilir. Bazı durumlarda hastanın gözü yeni nakledilen dokuyu reddedebilir ve kornea bulanıklaşabilir.
Ayrıca ameliyat dışında, lokal veya genel anesteziye bağlı komplikasyonlar gelişebilir. Bu tür komplikasyonlar, ameliyat öncesi hastanın genel durumunun iyi değerlendirilmesi ve eğer varsa, kalp hastalığı, şeker hastalığı, akciğer ya da böbrek hastalığı gibi hastalıklarının öncelikle tedavi edilmesi ile en aza indirilir.
Doku reddi ne demektir?
Kornea naklinin, vücuttaki diğer nakillerden önemli bir farkı vardır. Nakledilen dokunun yabancı bir doku olduğunu anlayacak bağışıklık sistemi hücreleri, genellikle dokulara kan yoluyla ulaşırlar. Kornea ise, damarsız bir doku olması nedeniyle, alıcı göz tarafından yabancı bir doku olduğu çok kolay fark edilmez. Bu nedenle red (rejeksiyon) oranları düşüktür. Keratokonus gibi korneanın damarlanmadığı hastalıklarda başarı şansı özellikle yüksektir. Ancak korneanın damarlandığı, alıcı yataktaki yangı (inflamasyon) tepkisinin sönmüş olmadığı gözlerde red ve başarısızlık ihtimali yüksektir. Ayrıca, yabancı kornea dokusunun göz tarafından tanınması için damarlanma dışında mekanizmalar da vardır ki, bunlar özellikle genç yaşlarda daha aktif çalışmaktadır. Bu nedenle bebeklik, çocukluk yaşlarındaki nakillerde red ihtimali daha yüksek olabilir. Korneada damarsal yapıların oluştuğu ve kök hücrelerin zarar gördüğü kimyasal yaralanmalarda da başarı oranı düşmektedir.
Doku reddi tedavi edilebilir mi?
Doku reddi çoğu hastada (%90) steroidli damlalarla tedavi edilerek ortadan kaldırılır. Steroidli damlalar, alıcının bağışıklık sistemini baskılar, ve yeni dokuyu reddetmesini önler. Damlalar yeterli olmazsa, ağızdan veya damardan yüksek doz steroidli veya benzeri ilaçlar vermek gerekebilir.
Nakil yapılan bir hastada doku reddi nasıl anlaşılır?
Doku reddi, vücudun bağışıklık sisteminin, bir yabancıdan nakledilen dokuyu tanıması ve ondan kurtulmaya çalışma çabasıdır. Bu çaba, yeni kornea dokusunda bulanıklaşma ve damarlanma ile kendini gösterir. Nakledilen korneanın reddetmesi, buharlaşıp kaybolması anlamına gelmez. Reddedilen doku şeffaflığını kaybeder ve buzlu cam görünümü alır. Neticede ışığın göz içine ulaşması ve odaklanması görevi gerçekleştirilememiş olur.
Nakil yapılan bir hastada, gözde kızarıklık, ışığa hassasiyet, görmede azalma ve ağrı olursa, doku reddi olabileceği düşünülmeli ve hemen göz doktoruna başvurulmalıdır. Erken dönemde başvurmak doku reddinin tedavi edilebilmesi için en önemli kriterdir.
Kornea reddi sonrası tekrar kornea nakli yapmak mümkündür. Ancak unutulmamalıdır ki, bir gözde nakil sayısı arttıkça red riski artar ve reddetme süresi kısalır. Bu nedenle her bir nakilde beklenen başarı, bir önceki nakilden daha düşük olacaktır. İşte bu yüzden, nakil yapmakta acele etmek yerine, gözün nakledilecek dokuya hazırlanması ve uygun zamanda nakli gerçekleştirmek, başarılı bir sonuç elde etmek için çok önemlidir. Bu gerçek, kornea enfeksiyonu veya kimyasal travma geçiren gözlerde özellikle belirgindir.
Kornea naklinden sonra gözün rengi değişir mi?
Hayır değişmez. Gözün rengini veren iris dokusu korneanın arkasında yer alır ve cerrahiden etkilenmez.
Kornealarınızı bağışlamak için ne yapmak gerekir?
Kornealarınızı bağışlamak için öncelikle bu düşüncenizi en yakınlarınızla paylaşınız. Ölümden sonraki süreçte yakınlarınız bu isteğinizi yerine getirmekten ve sizden bir parçanın yaşamaya devam etmesinden mutluluk duyacaklardır. Ayrıca, organ ve doku nakli yapılan üniversite ve devlet hastanelerinden temin edebileceğiniz organ ve doku bağışı kartlarını doldurabilirsiniz. Yasalarımıza göre kornea bir (organ değil) doku olduğu için, aksi beyan edilmedikçe, alınabilir.
Unutmayın ki, bağışlayacağınız kornealarınız, iki başka insanı ışığa kavuşturacaktır.
Biliyoruz ki, geçirilmiş her bir kornea reddi, daha sonra nakledilecek korneanın da reddetmesi için riski artırır. Tekrarlayan nakillere rağmen başarı sağlanamayan gözlerde ise yapay kornea seçenekleri gündeme gelmektedir. Kadavradan nakledilen korneanın yaşama ve şeffaflığını koruma şansının düşük olduğu, red riskinin yüksek olduğu hastalarda, yapay kornealar (keratoprotezler) uygulanabilir.
Yapay kornea (keratoprotez), merkezde plastik/cam benzeri ve reddetmesi mümkün olmayan optik taşıyan özel tasarımlara verilen genel bir addır. Görmenin tekrar kazandırılması için ümitsiz olan gözlerde başarı sağlaması nedeniyle son yıllarda bir heyecan yaratmış olsa da yapay kornea henüz standart kornea naklinin yerini alacak seviyeye gelmiş değildir. Kendi özel riskleri ve bakım zorlukları nedeniyle, her iki gözde kör ve çaresiz hastalara son çare olarak uygulanması, güncel olarak kabul edilen uygulamadır.
Yapay kornea alanındaki gelişmeler nelerdir? Boston tipi keratoprotez nedir?
İlk keratoprotez ameliyatı 1855’te gerçekleştirildiğinden beri, dünyada keratoprotezler alanında oldukça fazla ilerlemeler gerçekleşmiş, çok sayıda ve çeşitli keratoprotezler geliştirilmiştir. Boston tipi keratoprotez, bugün dünyada en yaygın olarak kullanılan yapay korneadır. Geliştirme çalışmaları 1960’larda başlayan bu keratoprotez, 1992’de Amerika’da Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından onaylanmıştır ve o tarihten bu yana hastalar üzerinde uygulanmaktadır. Ameliyat sonucunun daha iyi olabilmesi için tasarımı yıllar içinde geliştirilmiş ve bugüne dek dünya üzerinde 11bin’den fazla hastaya nakledilmiştir.
Boston tipi keratoprotezin merkezi kısmı şeffaf ve bağışıklık sistemini uyarmayan bir plastik maddeden yapıldığı için vücut tarafından red riski bulunmamaktadır. Ayrıca keratoprotezlerin şekli ve tasarımı nedeniyle, ameliyat sonrasında gözlük numaraları çok düşük olmakta veya hiç olmamaktadır; ve en iyi görme keskinliğine ameliyattan sonra çok kısa bir sürede ulaşılmaktadır. Keratoprotez cerrahisi, standart kornea nakli cerrahisine oldukça benzer olmakla beraber, ameliyat sonrası takibi önem taşır ve hastaların doktorları ile yakın ilişki içinde olmaları gerekmektedir. Ameliyat sonrası ömür boyu damla kullanımı gerekmektedir ve bu konuda hasta uyumu çok önem taşır.
Kimlere yapay kornea ameliyatı gerekebilir?
Gelişmiş ülkelerde ve nakledilen korneanın yaşaması için elverişli ortamın bulunduğu gözlerde yapılan kornea naklinin başarı yüzdesi %90’lardadır. Ancak, özellikle daha önce tekrarlayan immunolojik kornea reddi geçirmiş hastalarda, altta yatan romatizmal (ör., romatoid artrit) veya enfeksiyöz (ör., herpes virus) hastalığı olanlarda, ciddi derecede göz kuruluğu (ör., Sjögren sendromu) olan, kimyasal yanık ve travmaya maruz kalmış hastalarda ve geçirilmiş retina cerrahileri nedeniyle göz içinde silikon yağı bulunan hastalarda yapılacak kornea naklinin başarı oranı ciddi derecede düşmektedir. Kadavradan nakledilen korneanın yaşama ve şeffaflığını koruma şansının düşük olduğu hastalarda, yapay kornealar (keratoprotezler) yeni bir umut ışığı oluşturmaktadır.
Standart kornea naklinin başarılı olamayacağı, red için “yüksek riskli” hastalarda Boston tipi keratoprotez cerrahisinde Türkiye’de en yüksek tecrübe, Dokuz Eylül Üniversitesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalında ekibimiz ile oluşmuştur.